СМЯНА НА СТАВА, ОПЕРАЦИИТЕ И АНТИКОАГУЛАНТИТЕ
Наскоро ми се обади моя добра позната с проблем относно предстояща операция на тазобедрената става на майка й. Случая е особено популярен и реших да Ви запозная с него, понеже много хора ежедневно попадат в затруднението на моята позната и не знаят какво да правят, само защото онези с белите престилки им приказват врели некипели, лъжат ги кое как трябва да се нарави и ги мотаят по най-груб начин. В какво се състои проблема? Проблема се състои в необходимостта от временно преминаване от прием на индиректен антикоагулант към прием на директен антикоагулант при пациенти, които до момента на операцията вече са били на антикоагулантна терапия. Тези, които не са били на подобна терапия преди операцията също за известен период от време след нея ще трябва да приемат медикаменти за "разреждане" на кръвта (антикоагуланти), но при тях случая се изчерпва с един период от около 45 – 60 дни, след което ще спрат приема им и повече няма да се върнат към тях. Каквато и операция да Ви предстои, при която ще се разрязва тъкан и съответно ще се наранят кръвоносни съдове, с оглед контрол на времето на кървене и адекватния коагулационен отговор на тялото в процеса на спиране на това кървене, то съображенията, изложени тук по-долу, трябва да се имат предвид.
Подмяна на тазобедрена става
Проблема засяга три аспекта. Първият трябва да отговори на въпроса защо заради хирургична операция е нужно временно да се премине от индиректен антикоагулант към директен такъв, втория въпрос е как точно да се извърши този преход, без да се стигне до опасност от образуване на тробм и съответно тромботичен инцидент с евентуален фатален край и третия е свързан с контрола на антитромботичната терапия? За да Ви отговоря на първия въпрос ще си позволя накратко да Ви запозная с характеристиките и действието на индиректните и директни антикоагуланти.
Индиректни антикоагуланти
Пример за индиректен антикоагулант e Синтром, който чрез своето антагонистично действие насочено към Витамин К, оказва антикоагулантно такова. Аспирина също е своеобразен индиректен "разредител" на кръвта, понеже инхибира производството на съответните ензими, които да превърнат стволовите клетки в тромбоцитни. Във фармакотерапевтичния справочник, с който разполага всяка една болница и е библията на терапевтичното приложение на фармацевтичните продукти за Синтром е записано следното, цитирам: "Фармакодинамика: Максималния му ефект се развива 24 – 48 часа след орално приложение. След спиране на приложението му протромбиновото време се възстановява за 2 – 4 дни. Показания: Дълбока венозна тромбоза и емболия, предсърдно мъждене, след протезиране на сърдечните клапи, след кардиохирургични и ортопедични операции, за намаляване на риска от тромбоемболични усложнения след прекаран миокарден инфаркт. Предупреждение: Преди хирургично лечение индиректния антикоагулант се заменя с директен (хепаринов препарат или негова нискомолекулна фракция). В този случай е нужно двудневно едновременно прилагане на индиректния и директния антикоагулант, след което приемането на директния антикоагулант се спира." Край на цитата.
Директни антикоагуланти
"Популярен" директен антикоагулант е … водата, разбира се. Както знаете след операция или при нараняване (гледали сте по филмите сцени от фронтовата линия) вода на пострадалите и оперираните не се дава за известно време именно по тази причина, за да зарасне раната и да спре по-лесно кървенето от нея. Пример за директен антикоагулант е и естествено намиращото се в тялото вещество Хепарин и използвания масово преди и по време на операции Фраксипарин, който е нискомолекулен дериват на хепарина. Ето какво пише във фармакотерапевтичния справочник за Фраксипарина, цитирам: "Има мощен и продължаващ около 18 часа антитромбозен ефект. В терапевтични дози не променя времето на кървене и повлиява слабо времето на кръвосъсирване. Приложение: Инжектира се подкожно в доза 0.3 – 0.6 мл, 2 часа преди хирургичната операция, а след това по един път дневно в същата доза. Мускулно и венозно не се прилага." Край на цитата. Цитатите за двата препарата отговарят на два от трите първоначално поставени въпроса, а именно – защо е нужна смяна на антикоагулантите и как безопасно да я извършим. Това става по посочения начин със застъпване на двата медикамента както преди операцията, така и след нея за 48 часа, за да може организма да се насити с единия препарат, който да поеме функциите на другия по отношение разреждането на кръвта. Нали разбирате, че наглостта на който и да е хирург, лекар или зъболекар (какъвто случай съм привел в книгата), да принуждава пациентите си да спрат индиректния антикоагулант за 2 дни, без дори да го заместят с директен, въпреки задължителния период на застъпване преди операцията е равносилно на опит за предумишлено убийство. Точно такъв бе случая и с моята позната, на която хирурга казал именно това. След консултация с мен дамата НЕ повери операцията на ставата на майка си на този некадърник и се обърна към друг хирург, който прие да извърши операцията без прекъсване на антикоагулантната терапия. Третия въпрос касаещ контрола на антикоагулантната терапия по време на приема на директен или индиректен антикоагулант се изразява в провеждането на лабораторни изследвания на съответните коагулационни фактори на кръвта, които пък да ни ориентират дали провежданата терапия е адекватна т.е дали е нужно добавяне (опасност от тромбоемболия) или намаляване (опасност от кървене) на приемания медикамент. При индиректните антикоагуланти (например Синтром) се изследва стойността на INR (известно още като протромбиновото време или тромбопластиново време). Стойностите за хора, които не са на антикоагулантна терапия за < 1,1 единици, а тези на подобна терапия са в диапазона от 2 до 4 единици. За директните антикоагуланти (например Фраксипарин) се изследва показателя aPTT (Активирано Парциално Тромбопластиново Време или още известно като Частично Тромбопластиново Време), като изследването се прави сутрин до 10 часа на гладно и неговите стойности трябва да са в границите от 26 до 42 секунди. Има един трети показател, който е общовалиден за всички хора, независимо от това дали са на антикоагулантна терапия или не, а именно времето на кървене, като неговата стойност трябва да е под 6 минути.
Важна информация относно препарата Ксарелто:
Ксарелто (Xarelto) е директен антикоагулант и поради това КАТЕГОРИЧНО не може да се използва за продължителна антикоагулантна профилактика както например Синтром (индиректен антикоагулант). Ксарелто прекъсва вътрешната и външна система на кръвосъсирване, като така не се образува тромбин и не се образува тромб. Това трябва да Ви говори, че Ксарелто е препарат с изключително агресивно и директно по своя механизъм действие, за разлика от индиректните антикоагуланти, при които има латентност на промяната на коагулацията и профилактиката може да се контролира в голям часови, дори няколкодневен времеви прозорец с цел избягване на опасно ниски или опасно високи стойности на INR! Ксарелто се използва за следоперативна антикоагулантна профилактика на ВТЕ (Венозна Тромбо-Емболия) САМО от 2 до 5 седмици (но не и за последваща профилактика след това). САМО до 2 седмици при протезиране на колянна става и САМО до 5 седмици при тотално ставно протезиране на тазобедрена става. Повишено внимание е нужно при едновременно лечение с НСПВЛ (Нестероидни Противовъзпалителни Лекарства), инхибитори на тромбоцитната агрегация и други антитромботични лекарства (например Аспирин). Извода от последното изречение е, че ако например Ви се повиши температурата и се налага да вземете Аспирин или подобно противовъзпалително средство, то риска от кървене се увеличава многократно. Максималната продължителност на приложение на Ксарелто в Дневна Доза от 10 мг, при която са били изследвани 4571 пациента, е 39 дни (до 5 седмици!). При около 14% от тях са наблюдавани редица Нежелани Лекарствени Реакции (НЛР)! НЛР са по-чести по-тежки при пациенти с повишен хеморагичен риск (риск от кървене) – неконтролирана Артериална Хипертония (АХ), активни язви на Стомашно-Чревния Тракт, съдова ретинопатия, вътречерепни хеморагии в близкото минало, скорошна операция на главния или гръбначния мозък или очите, придобити или вродени нарушение на хемостазата (кръвоспирането)! Не ми е ясно как в възможно Ксарелто да се предлага като заместител на Синтром (или друг индиректен антикоагулант) от хирурзи, лекари, медицински сестри и всякакви безхаберници и мошеници, но това е престъпление! Техен основен аргумент е, че при Ксарелто не е нужно да се следи коагулацият! ЗАПОМНЕТЕ: КСАРЕЛТО НЕ Е ЗАМЕСТИТЕЛ НА СИНТРОМ! НЕ ПРИЕМАЙТЕ КСАРЕЛТО ПОВЕЧЕ ОТ 5 СЕДМИЦИ И ТО САМО В ПЕРИОДА ТОЧНО СЛЕД ОПЕРАЦИЯ НА ВЪПРОСНИТЕ ДВА ВИДА СТАВИ!
Предупреждение:
Проявете особено внимание, когато някой Ви предложи препарата Ксарелто. Проверете какво пише за него в интернет, където както в българските форуми, така и в международния информационен интернет обмен има купища информация от хора, чиито родители са преминали от Синтром на Ксарелто по препоръка на лекарите и в рамките на месец познатите им са починали или са достигнали до състояние на неконтролируемо кървене от най-различни лигавици и тъкани. Същите източници информират за завеждането в САЩ на множество дела срещу фармацевтичната компания, която произвежда Ксарелто и въпреки, че няколко съдилища са отхвърлили иска на ищците и са отсъдили в полза на производителя, то описаните факти в цял свят говорят за това, че трябва да се зададе един основен въпрос на продажните лекари – защо след като родителите ми или аз самия сме приемали Синтром повече от 10 години и не сме имали проблеми трябва да преминем към един препарат с изключително съмнителна репутация? Само защото Ви платиха да го рекламирате или има и обективни причини? Подобни "препоръки" за подмяна на един медикамент с друг е най-редовна практика от десетилетия, само защото някой ще се облагодетелства, а не защото пациента има реалната нужда от това. Аз лично никога не бих сменил нещо, което ми действа отлично и се е доказало в годините. Вие също помислете много добре преди на направите стъпка в посока смяна на антикоагуланта. Естествено след операцията на моята позната незабавно било предложено да дава на майка си Ксарелто вместо Синтром, който вземала от години до момента на операцията и естествено тя отново разтревожена ми се обади с въпроса какво да прави. Вече знаете какво съм я посъветвал.
